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守好“救命钱”!打击欺诈骗保,南部在行动!(内附举报电话)

2019-04-21| 发布者: 南部微生活| 查看: 1363

为确保医疗保障基金安全平稳运行，切实提升医保基金可持续支撑能力，进一步加大政策法规宣传力度，强化“两定”机构及参保人员法制意识。南部县医疗保障局开展了以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。本次集中宣传月活动包括现场宣传、乡镇宣传、媒体宣传、城区宣传、移动平台宣传、医疗机构宣传等。
4月16日，南部县医疗保障局组织了多家医院在县城新世纪广场开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”主题现场宣传活动，向市民宣传解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定，并进行免费义诊。

活动现场工作人员向市民宣传解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定▼

医护人员们为市民朋友免费义诊

划重点！！！那些有关医疗保险的“干货”，小编已经为您码出来啦！

欺诈骗保行为及处罚规定
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2．为参保人员提供虚假发票的；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5．为非定点医药机构提供刷卡记账期服务的；6．挂名住院的；7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医疗保障基金支出的；8. 定点医疗机构及其工作人员的其他骗保行为。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，情节严重的，将解除医保定点服务协议，并处2－5倍罚款，依法追究涉事医务人员、医院相关责任人的刑事责任。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1．盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5．定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，情节严重的，将解除医保定点服务协议，并处2－5倍罚款，并依法移送司法机关。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1．伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2．将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3．非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4．涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，将解除医保定点服务协议，并暂停参保人员使用社保卡结算。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障侍遇手续的；2．违反规定支付医疗保障费用的；3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。发现上述违法违规行为，将违规办理的资格证，并对相关工作人员依法依规给予行政处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关或监察机关。
举报投诉电话：0817－5531913 0817－5830333

分级诊疗政策
一、分级诊疗的含义
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。
二、分级诊疗的转诊流程
常见病、多发病鼓励在基层就医，危急重症可逐级或越级转诊。当患者在基层就医因病情发展，需向上转诊时，结合自主选择和就近的原则，乡镇卫生院一般首先转诊到县级医院，县级医院可以视病情转往县级以上医院，若病情趋于稳定，鼓励患者转回乡镇卫生院；社区卫生服务中心一般首先转诊到二级医疗机构，二级医疗机构可以视病情转往二级以上医疗机构，病情平稳后鼓励患者转回社区卫生服务中心。
三、分级诊疗的好处
通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。
四、医保报销政策
基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例进一步提高，县级以下基层医疗机构与省、市、县医疗机构的起付线和报销比例差距进一步扩大。完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续原则上不予报销（特殊群体、特殊病种除外），参保人员从下级医疗机构转向上级医疗机构，住院起付费按两级医疗机构起付标准的差计算；从上级医疗机构转向下级医疗机构不再计收报销起付费用。
五、按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治的人群：
（1）65岁以上老年人；（2）0—6岁的婴幼儿；（3）重症精神病人；（4）重度残疾人（ 1-2级残疾人和1-4级的工伤伤残人员）。
下列疾病必须在原就诊医疗机构治疗的可自主选择就诊医疗机构。
（1）恶性肿瘤；（2）骨折取内固定；（3）血液透析；（4）血友病；（5）再生障碍性贫血。
市内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗，凭医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。急诊特指病情紧急并抢救住院的患者，仅通过急诊挂号入院的患者不属于此范畴。

2019年城乡居民医疗保险政策
一、对象范围
（一）参保对象1. 我县职工基本医疗保险覆盖范围以外具有我县户籍的城镇居民、农村居民。2. 居住我县并办理了居住证的县外户籍人员。
（二）险种范围1. 城乡居民基本医疗保险。以家庭为单位全员参保，户不漏人。2. 城乡居民大病医疗保险。参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时享受大病医疗保险待遇，个人不再单独参保缴费。
二、资金筹集
（一）筹资标准1. 一般城乡居民：基本医疗保险个人缴费标准为220元/人。2. 城镇“三无”人员、农村孤儿、农村“五保户”、重度残疾人、重点优抚对象、国网建档立卡贫困人口：基本医疗保险个人不缴费，由相关部门按照220元/人标准进行全额补助。3. 三、四级残疾人：基本医疗保险个人缴费标准为110元/人，其余110元由相关部门进行差额补助。4. 参保对象的身份界定，一律以当年缴费时的身份为准，统筹年度内不变。
(二）筹资方式1. 我县户籍城乡居民：参保筹资工作以家庭为单位，由户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处负责。2. 居住我县并办理了居住证的县外户籍人员: 参保筹资工作由现居住辖区乡镇人民政府、街道办事处负责。3. 乡镇人民政府、街道办事处负责向行政辖区参保对象收取医保费，同步录入参保信息。
（三）参保资料1. 城乡居民参保缴费时，应提供以下资料：（1）户口簿原件及复印件。（2）身份证原件及复印件。（3）社会保障卡原件及复印件。2. 城乡居民以家庭为单位缺员参保缴费时，除提供上述资料外，还需同时提供家庭缺员人口以下资料之一：（1）在南充市外就业务工人员在当地参保的，提供参保地医疗保险参保证明。（2）在南充市内机关企事业单位工作的，由乡镇（街道）经办机构在南充市医保专网上核实。（3）死亡未注销户籍的，提供村、社开具的死亡调查证明。3. 乡镇人民政府、街道办事处负责将参保资料及缴费单据存根，按照“乡不漏村、村不漏社、社不漏户、户不漏人、一户一档”的原则，建立完整的纸质档案和电子档案，收录备查。
三、待遇享受
（一）待遇享受时间1. 2019年2月28日前续保缴费的，医保待遇享受时间为2019年1月1日至2019年12月31日。2. 新参保和2019年2月28日后续保的，自缴费入网系统到账之日起，设定 6个月的待遇等待期，等待期内不得享受医保待遇（含门诊统筹、住院、门诊特殊疾病）。其医保待遇享受时间为待遇等待期结束之日次月起至2019年12月31日止。3. 新出生婴儿在出生 3个月内在当年参保缴费的，从出生之日至当年12月31日享受医保待遇。出生3个月内在次年参保缴费的，补缴上年度全额医保费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，从出生之日至当年12月31日享受医保待遇。出生3个月后参保缴费的，视为新参保，按新参保人员政策待遇享受执行。

四川省医疗保险异地就医直接结算
一、社会保障卡办理和激活
本人持二代居民身份证到相关银行指定的社会保障卡办理网点进行办理，再持办理的社会保障卡到南部仁博耳鼻喉医院一楼社保卡活激窗口，或到辖区内定点药店进行激活后方可使用。
二、异地就医直接结算
凡符合异地就医相关规定的四川省城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员，按参保地规定办理了异地就医备案登记的，均可持二代社会保障卡在异地联网结算医院直接结算医疗费用，个人只支付应由个人承担的费用。目前我省异地就医可直接结算住院和门诊特殊疾病费用，在外省就医暂时只能直接结算住院费用。
三、办理异地就医备案
目前，我县异地就医备案手续需到所在乡（镇、街道办事处）人力资源和社会保障服务中心办理。下列情形可办理登记备案：1. 退休以后在异地安置或长期在异地居住生活者；2. 是因疾病治疗需要转至参保地以外就医者；3. 是因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急症抢救者；四是其他符合参保地规定可异地就医者。
参保人员患门诊特殊疾病的，应按参保地规定办理门诊特殊疾病登记，并纳入四川省异地就医省级平台管理，才能享受省内跨市（州）异地门诊特殊疾病直接结算。
四、异地就医直接结算报销政策
参保人员在异地直接结算住院费用时，省内执行参保地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目范围及其支付标准，省外则执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目范围及其支付标准，而起付线、封顶线、报销比例等则按参保地的政策执行。参保人员在省内直接结算门诊特殊疾病费用时，执行参保地的用药范围、诊疗服务项目、医用材料及其支付标准，执行参保地的起付线、封顶线、报销比例等政策。
五、异地就医直接结算流程
参保人员可在备案地任何一家异地就医联网结算医院直接结算住院费用，或在省内已开通门诊特殊疾病直接结算的医院结算门诊特殊疾病费用。省内异地联网结算医院名单可通过http://www.sc.hrss.gov.cn/ywzl/ydjy/查询，省外异地联网结算医院名单可通过http://si.12333.gov.cn 查询。参保人员办理住院入院登记时应持本人社会保障卡，提供相关身份证明以及医院要求的其他资料。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金。预缴金在出院结算时多退少补。出院时，应仔细审核住院费用清单，签字确认住院费用，与医院结清应由个人负担的费用即可出院。参保人员在省内异地联网结算医院就诊结算门诊特殊疾病费用时，应向挂号人员、接诊医生和结算窗口说明享受异地门诊特殊疾病待遇。结算时只支付应由个人负担的费用。四川省异地就医直接结算实行一单结算，参保人员享有的基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、大病保险等各险种支付的部分，一次性与就医医院结算完毕。

个人账户划入、使用、退费
一、个人账户划入参加了职工基本医疗保险的人员：30周岁以下（含30周岁，下同）本人缴费基数的2.5%，31至40周岁2.8%，41至50周岁3.2%，51周岁以上3.5%；退休人员为退休费的3.5%。单位缴费参加了公务员医疗补助的人员：按缴费基数的2%划入个人账户。
二、个人账户使用：
1. 市内药店购药；2. 市内定点医院门诊看病、购药；3. 市内定点医院和异地联网住院费用结算时冲销个人自付部分；4. 异地居住备案且未在本地消费个人账户的，可持本人身份证、医保卡（社保卡）、本人开户银行账号、居住地有效医药发票到参保地医疗保障局冲销本人个人账户金额。（特别提示：凡用个人账户消费的发票不能纳入特殊门诊、跟踪服务等各类门诊费用报销范围。）
三、个人账户退费
（一）退费对象：参保人员死亡、参保人员出国（出境）定居、职工医保转居民医保。（二）所需资料1.参保人员死亡：款划死亡人员银行账户：《火化证》、本人银行卡（折）复印件；款划死亡人员亲属银行账户：《火化证》、领款人与死亡人员关系证明、领款人有效身份证件和银行卡（折）复印件。2.参保人员出国（出境）定居：出国（出境）定居的相关资料、参保人员有效身份证、本人银行卡（折）复印件。
通过开展集中宣传活动，深入解读了医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，增强人民群众法制意识，营造全社会共同维护医保基金安全和良好氛围；发布打击欺诈骗保专项行动成果，公开曝光欺诈骗保典型案件，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，构建“不敢骗、不想骗”的社会氛围。